Після початку хіміотерапії ефект оцінюють не за випадінням волосся, нудотою чи загальним самопочуттям. Щоб зрозуміти, що хіміотерапія допомагає, онколог порівнює стан пухлини до лікування і після певної кількості циклів, використовуючи КТ, МРТ, іноді ПЕТ-КТ, аналізи та клінічні дані.
При цьому успіх лікування не завжди означає повне зникнення пухлини. Зменшення вогнищ є доброю відповіддю, але в частині клінічних ситуацій метою може бути тривала стабілізація, коли пухлина не збільшується і нові метастази не з’являються. Саме тому один аналіз або окремий симптом не дає достатньої відповіді.
Як лікарі визначають, чи працює хіміотерапія
Під час контрольного огляду лікар оцінює кілька груп даних. Це результати візуалізації, зміни симптомів, лабораторні показники та, для певних пухлин, динаміка специфічних онкомаркерів. Національний інститут раку США прямо вказує, що для оцінки результату хіміотерапії можуть застосовуватися аналізи крові, КТ, МРТ та ПЕТ.
Для багатьох солідних пухлин використовують стандартизовані критерії відповіді на лікування. Один із найпоширеніших підходів, RECIST 1.1, оцінює зміни визначених вимірюваних вогнищ у динаміці. Водночас це не універсальна система для кожного онкологічного захворювання: наприклад, для пухлин головного мозку існують інші критерії оцінки. NCI наводить окремі системи для різних типів пухлин.
Основні варіанти відповіді на терапію виглядають так:
- повна відповідь: видимі ознаки контрольованих пухлинних вогнищ зникають за критеріями, які застосовуються для цього захворювання;
- часткова відповідь: вимірювані пухлинні вогнища достатньо зменшилися;
- стабілізація: немає достатнього зменшення для часткової відповіді, але немає й ознак прогресування;
- прогресування: пухлинне навантаження збільшується або виникають нові вогнища.
Повна відповідь на візуалізації не завжди тотожна остаточному вилікуванню: значення результату залежить від виду раку, стадії та подальшого перебігу хвороби.
«RECIST переважно використовує анатомічну зміну розміру вогнищ для визначення відповіді на лікування», — пояснює NCI у матеріалах про критерії візуалізації.
Стабілізація захворювання в певній клінічній ситуації може бути запланованим і корисним результатом терапії.
КТ після хіміотерапії та що шукають на знімках
КТ після хіміотерапії часто використовують для порівняння розмірів пухлини та метастатичних вогнищ із попереднім дослідженням. Важливий саме контроль у динаміці: радіолог має бачити, що відбувалося з визначеними вогнищами між обстеженнями.
На КТ оцінюють не тільки основну пухлину. Лікаря цікавлять лімфатичні вузли, віддалені вогнища та поява нових змін, якщо вони можуть свідчити про поширення хвороби. NCI зазначає, що КТ застосовують, зокрема, для визначення того, чи відповідає рак на лікування.
Зазвичай можливі три основні сценарії:
- Пухлина та/або метастази зменшилися, що може відповідати об’єктивній відповіді на лікування.
- Розміри суттєво не змінилися і нових вогнищ немає, тому лікар може оцінити стан як стабілізацію.
- Вогнища збільшилися або з’явилися нові, що може відповідати прогресуванню та вимагати перегляду лікувальної тактики.
При цьому результат не оцінюють за фотографією одного зрізу. Важливі методика дослідження, ділянка сканування, контрастування, попередні знімки та стандартизовані вимірювання. Про те, як сучасні алгоритми можуть допомагати лікарям аналізувати такі дані, MigNews писав у матеріалі про Damo Radar для аналізу КТ-знімків.
МРТ після хіміотерапії та коли її використовують
МРТ після хіміотерапії може бути основним методом контролю там, де особливо важлива деталізація м’яких тканин. Метод широко застосовують при оцінці головного і спинного мозку, органів малого таза, печінки та деяких інших анатомічних ділянок, однак конкретний вибір залежить від типу пухлини.
КТ і МРТ не варто сприймати як взаємозамінні дослідження, серед яких потрібно обрати «найточніше». Для одного захворювання оптимальним методом контролю буде КТ, для іншого лікар орієнтуватиметься на МРТ. При пухлинах мозку, наприклад, оцінка відповіді має власні особливості, а NCI окремо описує критерії RANO для нейроонкології.
Тема контролю пухлин головного мозку пов’язана не тільки з діагностикою. Окремий матеріал MigNews присвячений дослідженню лікування гліобластоми після операції, де вивчається, як час проведення терапії може впливати на її результат.
| Метод | Що допомагає оцінити | Коли застосовується | Основне обмеження |
|---|---|---|---|
| КТ | Розміри та кількість видимих вогнищ, метастази | Контроль багатьох солідних пухлин | Використовує рентгенівське випромінювання, не для всіх тканин однаково інформативна |
| МРТ | Структуру та поширення змін у м’яких тканинах | Мозок, хребет, малий таз, печінка та інші ділянки за показаннями | Довше дослідження, є обмеження для окремих пацієнтів та імплантів |
| ПЕТ-КТ | Метаболічну активність і анатомічне розташування вогнищ | Лише при тих видах раку та клінічних ситуаціях, де метод інформативний | Не є універсальним контрольним тестом для всіх пухлин |
| Онкомаркери | Динаміку певних речовин у крові або інших матеріалах | Для окремих типів пухлин | Один показник не може самостійно підтвердити відповідь на лікування |
Онкомаркери після хіміотерапії
Онкомаркери після хіміотерапії можуть давати додаткову інформацію, але лише тоді, коли конкретний маркер має клінічне значення для конкретної пухлини. Немає універсального аналізу крові, який показував би ефективність хіміотерапії при будь-якому раку.
Серед маркерів, які використовують у певних клінічних ситуаціях, є CA-125 при раку яєчників, CA 19-9 при деяких пухлинах підшлункової залози та жовчних шляхів, CEA при окремих пухлинах, PSA при раку простати. NCI у переліку пухлинних маркерів вказує, що частину з них справді застосовують для оцінки відповіді на лікування.
Зниження показника в серії аналізів іноді відповідає хорошій реакції пухлини. Проте підвищений маркер може зустрічатися і при неонкологічних станах, а не всі люди з певним видом раку взагалі мають його підвищення. Саме тому NCI рекомендує інтерпретувати такі тести разом з іншими даними, зокрема візуалізацією.
«Серійні вимірювання маркера під час лікування можуть показувати, чи відповідає пухлина на терапію», — пояснює NCI.
Зниження онкомаркера саме по собі не доводить, що всі пухлинні вогнища зменшилися або зникли.
ПЕТ-КТ після хіміотерапії
ПЕТ-КТ після хіміотерапії відповідає дещо на інше питання, ніж звичайне вимірювання пухлини. КТ показує анатомію та розміри структур, тоді як ПЕТ-компонент може відображати розподіл радіофармпрепарату і пов’язану з цим метаболічну активність тканин.
Через це в деяких пухлинах зміни активності можуть бути помітні навіть тоді, коли анатомічні розміри ще суттєво не змінилися. Але ПЕТ-КТ не є автоматичним етапом після кожного курсу хіміотерапії. Для оцінки за FDG-ПЕТ існують окремі критерії, зокрема PERCIST, а доцільність дослідження залежить від діагнозу та клінічного протоколу.
Показовим є сам принцип оцінки нових протипухлинних методів: ефективність підтверджують об’єктивними критеріями відповіді, а не лише суб’єктивним поліпшенням. Наприклад, у матеріалі MigNews про амівантамаб та зменшення пухлин йдеться саме про результати клінічних досліджень і зафіксовану відповідь пухлин на терапію.
Чи можна оцінити результат за самопочуттям
Зменшення болю, покращення апетиту, повернення активності або послаблення симптомів, спричинених пухлиною, можуть бути важливими клінічними змінами. Але ознаки ефективності хіміотерапії не зводяться до того, почувається людина краще чи гірше між циклами.
Самопочуття залежить від самої хвороби, препаратів, супутнього лікування, анемії, харчування, інфекцій та десятків інших факторів. Особливо небезпечно робити висновок про результат за інтенсивністю побічних ефектів.
«За побічними ефектами неможливо визначити, чи працює хіміотерапія», — прямо пояснює NCI у рекомендаціях для пацієнтів.
Сильна нудота, слабкість або випадіння волосся не означають, що препарат краще діє на пухлину, а легка переносимість не свідчить про неефективність терапії.
Загальний аналіз крові також має інше завдання. Рівень лейкоцитів, нейтрофілів, тромбоцитів або гемоглобіну допомагає контролювати безпечність і переносимість лікування, але сам по собі не показує, зменшується пухлина чи ні.
Які результати порівнюють під час контролю
Для оцінки відповіді онколог може зіставляти:
- КТ або МРТ до початку лікування та під час терапії;
- розміри визначених пухлинних вогнищ;
- стан лімфатичних вузлів та віддалених метастазів;
- появу або відсутність нових вогнищ;
- ПЕТ-КТ, якщо цей метод показаний для конкретної пухлини;
- динаміку відповідного онкомаркера;
- симптоми, фізичний стан і переносимість терапії.
Контрольне обстеження має значення насамперед у порівнянні з попередніми даними, а не як ізольований результат.
Що означає, якщо пухлина не зменшилася
Відсутність помітного зменшення не завжди означає, що лікування не працює. Якщо пухлина зберігає приблизно ті самі розміри, нових вогнищ немає, а критерії прогресування не виконані, результат може відповідати стабілізації захворювання.
Інша ситуація виникає, коли контроль показує збільшення пухлинного навантаження або нові метастатичні вогнища. Тоді онколог оцінює, чи відповідають зміни критеріям прогресування, і вирішує питання щодо подальшої схеми. Значення мають тип раку, молекулярні характеристики пухлини, попередня терапія, стан людини та мета лікування.
Самостійно переривати курс через те, що перше контрольне дослідження «не показало зменшення», не можна. Так само один хороший аналіз не є підставою для дострокового припинення призначеної терапії.
FAQ
Після якого курсу хіміотерапії видно результат?
Єдиної кількості курсів для всіх онкологічних захворювань немає. Час контрольної КТ, МРТ або іншого дослідження визначається протоколом лікування, типом пухлини та клінічною ситуацією.
Якщо пухлина не зменшилася, хіміотерапія не працює?
Не обов’язково. Відсутність росту та нових вогнищ може відповідати стабілізації захворювання, а в частині ситуацій саме контроль хвороби є метою терапії.
Чи показують онкомаркери, що хіміотерапія допомагає?
Для деяких пухлин динаміка специфічного маркера справді допомагає оцінювати результат. Але онкомаркери не використовують ізольовано від КТ, МРТ, огляду та інших даних.
Що точніше після хіміотерапії: КТ чи ПЕТ-КТ?
Ці методи оцінюють різні характеристики. КТ передусім показує анатомічні зміни, а ПЕТ-КТ може додати інформацію про метаболічну активність; вибір залежить від конкретного виду раку та мети обстеження.
Чи означає хороше самопочуття, що пухлина зменшується?
Ні, самопочуття не дає такої гарантії. Клінічне покращення має значення, але об’єктивну відповідь пухлини підтверджують контрольними дослідженнями та іншими показниками, які визначає онколог.
